El Ministerio de Salud presentó un proyecto de decreto que busca modificar las reglas de afiliación de oficio al Sistema General de Seguridad Social en Salud, con el propósito de garantizar que las personas que no están afiliadas puedan ingresar al sistema a través de una EPS que tenga condiciones adecuadas para asumir su aseguramiento y garantizar la prestación de los servicios médicos.
La iniciativa plantea cambios al artículo 2.1.5.1.4 del Decreto 780 de 2016 y establece nuevos criterios para seleccionar las Entidades Promotoras de Salud (EPS) cuando una persona requiera atención médica y no se encuentre afiliada al sistema o tenga una novedad de terminación de su inscripción.
Uno de los principales cambios consiste en que, como regla general, las EPS sometidas a medidas de intervención forzosa administrativa para administrar por parte de la Superintendencia Nacional de Salud no podrán ser seleccionadas para recibir afiliados mediante este mecanismo.
Según la justificación del proyecto, la medida busca armonizar la cobertura universal en salud con la necesidad de preservar la estabilidad operativa y financiera de las EPS intervenidas, evitando que asuman cargas adicionales que puedan afectar sus procesos de recuperación institucional y la atención de los usuarios que ya tienen inscritos.
¿Cómo funcionaría la afiliación de oficio?
El proyecto mantiene la obligación de realizar la afiliación de manera inmediata cuando una persona demande servicios de salud y no esté afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Para ello, la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) o la entidad territorial, según corresponda, deberá verificar el estado de afiliación de la persona en la Base de Datos Única de Afiliados, consultar su clasificación en el Sisbén o el instrumento que haga sus veces y comprobar que cuente con un documento de identidad válido.
A partir de esta verificación, la afiliación se realizará de acuerdo con las condiciones económicas y sociales del usuario.
Las personas que reúnan los requisitos para pertenecer al régimen contributivo serán inscritas en una EPS de ese régimen.
Por su parte, quienes manifiesten que no cumplen las condiciones para pertenecer al contributivo y estén clasificados como población pobre o vulnerable en el Sisbén, o pertenezcan a poblaciones identificadas mediante listados censales, serán afiliados al régimen subsidiado.
El proyecto también contempla a las personas clasificadas como no pobres o no vulnerables que no tengan capacidad para pertenecer al régimen contributivo. En estos casos, podrán ser inscritas en el régimen subsidiado y recibirán información sobre la fecha a partir de la cual deberán realizar la contribución solidaria al sistema de salud.
Personas sin clasificación del Sisbén tendrían afiliación temporal por cuatro meses
Otro de los cambios contemplados está dirigido a las personas que no cuentan con clasificación en el Sisbén ni hacen parte de un listado censal.
En estos casos, la propuesta establece que serán registradas en el Sistema de Afiliación Transaccional (SAT) y tendrán una afiliación transitoria durante cuatro meses a una EPS del régimen subsidiado.
Sin embargo, deberán solicitar ante la entidad territorial la aplicación de la ficha de caracterización socioeconómica del Sisbén o el instrumento equivalente dentro de los cinco días hábiles siguientes a su inscripción en la EPS.
La entidad territorial tendrá un plazo máximo de cuatro meses, contados desde la fecha de afiliación, para gestionar la aplicación de la ficha y determinar, una vez obtenidos los resultados, el mecanismo de afiliación que corresponda.
El proyecto advierte que, si transcurren los cuatro meses sin que se haya aplicado la ficha de caracterización socioeconómica, procederá la terminación de la afiliación de oficio.
No obstante, la persona podrá inscribirse posteriormente en una EPS del régimen subsidiado si cuenta con la respectiva ficha o cumple las condiciones para pertenecer a ese régimen o al contributivo, según corresponda.
Usuarios podrán escoger la EPS, pero habrá restricciones
La propuesta establece que las personas tendrán la posibilidad de elegir la EPS en la que desean quedar afiliadas, siempre que esta cumpla determinadas condiciones.
La entidad seleccionada deberá estar autorizada para operar en el municipio o distrito donde vive la persona, no tener limitada su capacidad de afiliación y, como regla general, no estar sometida a una medida de intervención forzosa administrativa para administrar por parte de la Supersalud.
Si el usuario no selecciona una EPS, el Sistema de Afiliación Transaccional asignará automáticamente la entidad del régimen correspondiente que tenga el mayor número de afiliados en la respectiva jurisdicción territorial, siempre que cumpla las condiciones establecidas en el proyecto.
Uno de los aspectos importantes es que las personas conservarán el derecho a la libre escogencia de EPS durante los 90 días calendario siguientes a la fecha de inscripción.
Esto significa que, aunque inicialmente sean asignadas a una entidad, podrán ejercer su derecho a elegir otra EPS dentro de ese periodo, siempre que cumpla los requisitos legales y tenga autorización para operar en su municipio o distrito.
¿Qué pasará con las EPS intervenidas por la Supersalud?
El proyecto plantea una restricción para evitar que las EPS sometidas a intervención forzosa administrativa para administrar reciban nuevos afiliados mediante los procedimientos de afiliación de oficio.
La justificación del Ministerio de Salud señala que estas entidades enfrentan procesos de recuperación institucional y que la incorporación de nuevas personas podría generar cargas adicionales que afecten su estabilidad operativa y financiera.
El objetivo, de acuerdo con el documento, es favorecer la vinculación de los usuarios a entidades que tengan condiciones adecuadas para asumir el aseguramiento y garantizar servicios de salud con calidad, continuidad y oportunidad.
Sin embargo, el proyecto contempla una excepción para los municipios o distritos en los que únicamente estén autorizadas EPS intervenidas.
En esos territorios, si la persona no elige una entidad, la afiliación podrá realizarse en la EPS intervenida que tenga el mayor número de afiliados, siempre que no tenga limitada su capacidad de afiliación.
Reglas especiales para las EPS indígenas
La iniciativa también establece disposiciones particulares para las Entidades Promotoras de Salud Indígenas (EPS-I), teniendo en cuenta las condiciones especiales previstas en la legislación para su funcionamiento.
El documento señala que estas entidades solamente podrán ser seleccionadas para la afiliación de oficio de integrantes de pueblos indígenas, salvo que en el municipio o distrito únicamente esté autorizada una EPS indígena, caso en el cual podrá recibir también población que no pertenezca a estos pueblos.
Para la afiliación de integrantes de comunidades indígenas a estas entidades no se aplicará la restricción general relacionada con las medidas de intervención forzosa administrativa para administrar.
No obstante, sí deberán cumplir las condiciones relacionadas con su capacidad de afiliación.
Además, cuando una persona indígena no manifieste su voluntad de escoger una EPS, la afiliación se realizará en la EPS indígena autorizada para operar en su municipio o distrito que tenga el mayor número de afiliados y no tenga limitada su capacidad de afiliación.
Estas disposiciones buscan preservar las condiciones especiales de operación de las EPS indígenas, que deben garantizar que al menos el 60 % de sus afiliados pertenezca a población indígena.
¿Qué otras obligaciones tendrán las IPS y las entidades territoriales?
El proyecto también establece responsabilidades relacionadas con el registro y la notificación de las afiliaciones.
Una vez realizada la inscripción en el Sistema de Afiliación Transaccional, el sistema notificará automáticamente la novedad a la entidad territorial, a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) y a la EPS correspondiente.
Asimismo, la IPS o la entidad territorial deberá informar por escrito al usuario el resultado del procedimiento, indicando como mínimo cuál fue la EPS seleccionada o asignada y los datos de contacto de esa entidad.
El Ministerio de Salud también deberá reglamentar el procedimiento para los casos en los que la afiliación de oficio no pueda realizarse a través del Sistema de Afiliación Transaccional.
¿Cuándo entrarían en vigencia los cambios?
El documento establece que el decreto comenzaría a regir a partir de su publicación en el Diario Oficial y modificaría el artículo 2.1.5.1.4 del Decreto 780 de 2016.
También precisa que su expedición no suspenderá ni interrumpirá los plazos de afiliación de oficio que hayan comenzado antes de su entrada en vigencia, los cuales continuarán contabilizándose conforme a las normas vigentes al momento de su inicio.
Es importante precisar que el archivo corresponde a un proyecto de decreto y no a una norma que ya esté vigente. Por tanto, las modificaciones planteadas, incluidas las restricciones para las EPS intervenidas y los nuevos plazos para la afiliación temporal, están sujetas a la expedición y publicación definitiva del decreto.
Claves del tema en cuatro preguntas
¿Qué busca modificar el proyecto de decreto sobre la afiliación de oficio al sistema de salud?
El proyecto plantea modificar las reglas de afiliación de oficio para las personas que solicitan atención médica y no se encuentran afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud o cuya inscripción a una EPS terminó. La propuesta establece nuevos criterios para verificar su situación socioeconómica, definir el régimen al que deben pertenecer y seleccionar la EPS que asumirá su atención.
¿Qué pasaría con las personas que no tienen clasificación vigente en el Sisbén?
De acuerdo con el proyecto, estas personas serían registradas en el Sistema de Afiliación Transaccional (SAT) y afiliadas temporalmente al régimen subsidiado durante cuatro meses. Dentro de los cinco días hábiles siguientes a la afiliación, deberán solicitar la encuesta del Sisbén ante la entidad territorial correspondiente, que tendrá un plazo máximo de cuatro meses para realizar la caracterización socioeconómica.
¿Las EPS bajo intervención de la Supersalud podrían recibir nuevos afiliados mediante este mecanismo?
La propuesta establece, como regla general, que la afiliación de oficio debe realizarse en una EPS que no esté bajo medida de intervención forzosa administrativa para administrar, que no tenga limitada su capacidad de afiliación y que esté autorizada para operar en el municipio o distrito. Sin embargo, contempla excepciones cuando todas las EPS autorizadas en el territorio se encuentren intervenidas y establece reglas particulares para las EPS indígenas.
¿Cuánto tiempo tendría una persona para elegir otra EPS después de ser afiliada de oficio?
El proyecto contempla un plazo de 90 días calendario, contados desde la afiliación, para que la persona ejerza su derecho a la libre escogencia de EPS dentro del régimen que le corresponda.