En Colombia, el acceso a los servicios de salud es un derecho fundamental, que implica que toda persona tiene derecho a no enfrentar barreras o trámites adicionales que limiten el acceso efectivo a estos servicios.
Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) cumplen un papel central como aseguradoras del sistema: son responsables de afiliar a los usuarios, gestionar el riesgo en salud, garantizar la prestación de los servicios a través de su red de prestadores y autorizar los procedimientos requeridos, sin que su gestión pueda traducirse en dilaciones o restricciones que vulneren los derechos fundamentales de los pacientes.
De tal manera que, si los usuarios debieron incurrir en gastos en salud por demoras, negaciones, barreras de acceso o cobros indebidos en la atención, pueden solicitar el respectivo reembolso a su EPS. Así lo recordó la Defensoría del Pueblo, que destacó que este es un derecho respaldado por la Corte Constitucional.
Esta posibilidad aplica dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud en situaciones en las que el usuario debe pagar consultas, medicamentos, exámenes, procedimientos o transporte por problemas atribuibles a la atención.
¿En qué casos puede solicitarse reembolso?
La Defensoría explicó que el derecho a pedir reembolsos a la EPS está sustentado en la Ley 1751 de 2015, que establece que la atención en salud debe ser accesible, oportuna, continua, integral y de calidad.
Agregó que este derecho está respaldado por el Decreto 780 de 2016 y la Resolución 5261 de 1994. Asimismo, señaló que la Corte Constitucional ha reiterado esa obligación para las EPS mediante las sentencias T-760 de 2008, T-471 de 2012, T-513 de 2017 y T-155 de 2024.
El reembolso de gastos en salud puede solicitarse cuando se presenten las siguientes situaciones:
- Atención de urgencias fuera de la red de la EPS.
- Falta de especialistas o de servicios disponibles.
- Negación injustificada de atenciones incluidas en el plan de beneficios.
- Cobros indebidos por servicios ya autorizados, como medicamentos.
- Demoras o trámites que obliguen al usuario a acudir a servicios particulares.
Documentos necesarios para hacer la solicitud
La Defensoría del Pueblo recomendó conservar los soportes del gasto y de la atención recibida, como las facturas y comprobantes de pago, la historia clínica, las fórmulas médicas y las órdenes de servicio.
Esos documentos sirven para presentar un derecho de petición a la EPS, conforme a la Ley 1755 de 2015.
¿Cuál es el valor del reembolso?
La Defensoría del Pueblo precisó que los reembolsos en salud no obedecen a una tarifa fija, sino que se determinan caso por caso, con base en los valores reconocidos por el sistema. En consecuencia, la suma que se devuelve al usuario puede ser inferior a lo que este pagó de manera particular.
Asimismo, la entidad instó a los ciudadanos a conocer y ejercer este derecho cuando hayan tenido que asumir gastos derivados de fallas en la prestación del servicio. Según explicó, el mecanismo de reembolso busca evitar que las personas carguen con costos que corresponden a deficiencias del sistema de salud.